《关于进一步规范完善城乡居民大病保险有关工作的通知》政策解读

一、制定背景

为充分发挥城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）与城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）相衔接的作用，需对筹资水平、待遇标准、支付范围等政策进行进一步规范调整。

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57 号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22 号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32 号）和国家、省级层面关于大病保险规范管理工作要求，需对大病保险制度进一步规范完善。市医保局结合我市实际联合财政局出台了《关于进一步规范完善城乡居民大病保险有关工作的通知》（以下简称《通知》）。

二、制定原则

按照省级统筹统一要求，我市坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对大病保险政策进一步规范完善。

三、主要内容

《通知》主要规范完善了大病保险筹资水平、合规医疗费用支付范围、分段支付比例、年度封顶线、最高支付限额五个方面。

（一）筹资水平

我市大病保险资金从居民医保统筹基金中列支，参保人员个人不缴费，划拨比例按照上年度居民医保筹资标准的6%左右确定。

（二）合规医疗费用支付范围

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用、按住院报销的门诊特殊病费用、肾衰患者门诊透析费用，以及单行支付药品、高值药品，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。基本医保门诊慢性病、异地就医降比例自付费用、本地就医未按规定转诊转院降比例自付费用、超限价自付费用、基本医保乙类先行自付费用以及按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险起付线计算及支付范围。

（三）分段支付比例

一个自然年度内，参保人单次或多次住院（含门诊按住院政策报销）、单行支付药品和高值药品使用累计个人负担的合规医疗费用（以下简称“个人负担费用”），经居民医保报销后，大病保险实行分段分比例支付。个人负担费用超过起付标准以上0至50000元（含50000元）的部分，按60%支付；50000元以上至100000元（含100000元）的部分，按70%支付；100000元以上的，按80%支付。

（四）年度封顶线

大病保险年度封顶线为30万元/人·年。

（五）最高支付限额

最高支付限额按照国家、省、市居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制政策执行。一个自然年度的结算以出院时间为准，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。

四、执行日期

2026年1月1日起执行。