问：我区职工基本医疗保险参保范围和对象有哪些？
答：（1）用人单位及其从业人员、退休（职）人员；（2）各类灵活就业人员（包括：自主创业、自谋职业人员；非全日制从业人员及其他灵活就业人员；无雇工的城镇个体工商户等）；（3）领取失业保险金人员及领取失业保险金期间的被征地农民；（4）法律法规及政策规定的其他单位和人员。
问：单位职工的缴费基数、缴费比例及缴费时间？
答：详见下表：
问：灵活就业人员的缴费基数和缴费比例是多少？
答：灵活就业人员以年度省平工资为缴费基数，达到退休年龄后可一次性缴纳所差年限的职工医保费。2022年度前参保的灵活就业单位统筹人员过渡期内（2023年12月31日前）可选择缴费比例5%或8%档次缴费。2022年度起新参保的灵活就业人员一律按缴费比例8%档次缴费。2023年度广安市灵活就业人员职工医保年缴费基数为81420元（月缴费基数为6785元），8%缴费档次的缴纳金额为6513.60元人·年，5%缴费档次的缴纳金额为4071.00元人年。
问：我区职工基本医疗保险最低缴费年限是多少？
答：参保人员达到法定退休年龄且在我区的实际最低缴费年限男满20年，女满15年，方可享受本区职工基本医疗保险退休待遇。
问：已退休但未达到我市最低缴费年限的参保人员，是否仍需继续缴费？
答：个人和单位均需继续缴费，缴费比例不变。
问：参加职工基本医疗保险可以享受哪些待遇？
答：个人账户、普通门诊、“两病”（高血压、糖尿病）门诊、特殊疾病门诊、住院等方面的医保待遇。
问：当前纳入特殊疾病门诊管理的病种有哪些？
答：纳入职工基本医疗保险特殊疾病门诊管理的病种分一类和二类：
一类病种（24种）：1.甲状腺功能亢进或减退症；2.糖尿病伴眼部（心、脑、肾、周围神经病变等慢性）并发症；3.高血压2级以上伴心（脑、肾等）损害并发症；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.肺源性心脏病；6.风湿性心脏病；7.肝硬化失代偿期；8.脑血管意外后遗症；9.帕金森病；10.重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍（抑郁症）、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴精神病性障碍）；11.癫痫；12.肺结核；13.耐多药肺结核；14.银屑病（牛皮癣）；15.干燥综合征；16.系统性硬化症；17.类风湿性关节炎；18.强直性脊柱炎；19.重度骨质疏松；20.先天性心脏病；21.艾滋病；22.矽肺叁期；23.乙、丙、丁型肝炎；24.慢性阻塞性肺疾病。
二类病种（14种）：1.恶性肿瘤；2.白血病（含骨髓异常增生综合征）；3.慢性肾脏病3期及以上；4.再生障碍性贫血；5.器官移植术后抗排异治疗；6.运动神经元病；7.系统性红斑狼疮；8.肝豆状核变性；9.普拉德-威利综合征；10.原发性生长激素缺乏症；11.地中海贫血；12.白塞病；13重症肌无力；14阿尔兹海默病。
问：特殊疾病门诊的报销标准和报销比例分别是多少？
答：报销标准：一类病种：患一类病种中一种的患者，每年补助标准1000元；患一类病种中两种及以上的，每年补助标准1500元。
二类病种：患二类病种中一种的患者，每年补助标准5000元；患二类病种中两种及以上的，每年补助标准10000元。
同时患一类病种中一种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准6000元；同时患一类病种中两种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准6500元；同时患一类病种中两种及以上的和二类病种中两种及以上的患者，每年补助标准11500元。
报销比例：政策范围内报销比例：在职为86%，退休为90%。
问：职工基本医疗保险参保人员住院费用起付标准、报销比例是多少？
答：政策范围内的市内（市外）住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行：
问：异地长期居住的职工办理备案后，其住院费用起付标准、报销比例是多少？
答：异地长期居住人员在备案地住院就医结算时，按市内同等级医疗机构医保待遇支付政策执行。异地长期居住人员按规定转至备案地外（不含我市）就医的（含急诊抢救），按我市规定的转诊转院人员医保待遇支付政策执行；未按规定转诊转院人员，按我市规定的自主异地就医人员医保待遇支付政策执行。
问：职工基本医疗保险统筹基金在一个参保年度内最高支付限额是多少？
答：25万元。跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。
问：恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植患者门诊抗排异治疗、肾功能衰竭门诊透析怎样报销？
答：恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植患者门诊抗排异治疗、肾功能衰竭门诊透析均纳入按住院政策报销。
问：慢性肾功能衰竭患者门诊透析费用如何报销？
答：慢性肾功能衰竭患者在门诊透析治疗费用实行定额支付政策。
广安市门诊透析医疗费用医保单次支付最高限额标准
（单位：元/次）
问：特殊药品的报销政策是怎样的？
答：单行支付药品和高值药品医保实行统一支付政策。即符合限定条件的参保人员使用特药，不设起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付，职工医保支付比例为75%，省外发生的特药费用比例降低5个百分点。其中：伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼、康柏西普、地西他滨和重组人凝血因子IX等7种药品支付率为75%（不区分省内、省外）。
参保人员使用单行支付药品和高值药品发生的费用，基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，计入当年度基本医疗保险年度封顶线。
问：医疗费用申请报销时间是如何规定的？
答：参保人员当年发生的医疗费用，申请报销时间不得超过次年3月31日。
问：调整后的职工基本医疗保险待遇有什么变化？
答：有所提高。一是将职工自主异地就医由不予报销调整为纳入医保报销；二是将年度最高支付限额由17万元调整为25万元；三是将参保人员市内住院用药使用政策范围内中药饮片的报销比例提高5个百分点；四是将参保人员因急救、抢救，当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入住院医疗费用按规定报销。
问：什么是待遇等待期？
答：医保待遇等待期是指新参加基本医疗保险的人员参加职工医保，无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受医保待遇，这段时间就是待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用，医保不能报销，需要参保人自己承担。
问：我区待遇等待期是如何规定的？
答：新参加基本医疗保险的人员参加职工医保，从缴费之月起设立6个月待遇等待期；参保单位或参保人不缴纳医保费用时间3个月以上的，视为中断参保，再参保时按新参保设置6个月待遇等待期。
问：达到退休年龄后继续逐月（年）缴纳职工医保费和一次性缴纳所差年限的职工医保费的医保待遇有什么区别？
答：前者享受在职医保待遇，后者享受退休医保待遇。
问：在职和退休人员住院医保待遇有何区别？
答：广安市内定点医疗机构政策范围内报销比例：在职86%，退休90%；市外定点医疗机构转诊转院政策范围内报销比例：在职81%，退休85%；自主异地就医政策范围内报销比例：在职66%，退休70%。
问：什么是自主异地就医？
答：指未按分级诊疗制度规定办理转诊转院手续去市外就医的行为。
问：职工自主异地住院是否可以报销？报销比例是多少？
答：可以报销，但较市内医疗机构住院报销比例降低20个百分点，如在职职工市内住院政策范围内报销比例为86%，自主异地住院政策范围内报销比例为66%。
问：不及时缴纳医保费有何影响？如何处理？
答：会影响待遇享受。参保单位或参保人不缴纳费用时间3个月（含）内的，可足额补缴职工医保费，连续计算缴费年限，并连续享受职工医保待遇；不缴纳费用时间3个月以上的，视为中断参保，从不缴纳费用之日起发生的医疗费医保统筹基金不予支付，再参保时按新参保设置6个月待遇等待期，缴费年限累计计算。
问：哪些情况不属于职工医保基金支付范围？
答：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在国（境）外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）在非医保定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；（七）国家、四川省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
川公网安备 51160202511711号
