问:什么是门诊共济?
答:将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制。
问:门诊共济保障的范围?
答:主要包括:①普通门诊费用统筹保障、②“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障、③门诊慢特病保障等。
问:门诊共济保障的“共济”如何体现?
答:这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济:
一是大共济:就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;
二是小共济:就是家庭范围内共济,职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女,在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
对于统筹基金报销之后的个人自付费用,可以通过本人现金及个人账户支付。个人账户不止可以支付本人费用,还可以支付家庭成员费用,这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。
问:职工个人账户共济后使用范围?
答:一是用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用;二是用于支付参保人本人及其家庭成员(父母、配偶和子女)在定点零售药店购买的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是用于参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分。
要注意,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、非免疫规划疫苗接种等不属于基本医疗保障范围的支出。
问:改革后,个人账户划入有如何变化?
答:个人账户改变如下:
备注:“统账结合人员”指以8%缴费费率参保的人员;“单建统筹人员”指以5%缴费费率参保的人员。
问:普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么?
答:参加职工医保并在待遇享受期内的人员,在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用纳入门诊统筹保障。
待遇标准:
另外,参保职工异地就诊、购药,普通门诊报销待遇标准与本地一致。且当年普通门诊支付限额未使用完不计入下一年。
问:“两病”门诊如何保障?
答:《实施细则》建立了高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障,对未达到办理特殊疾病门诊标准的患者是一个利好政策。
待遇标准:
注意:“两病”患者符合特殊疾病门诊标准的,纳入特殊门诊管理并执行特殊门诊政策,不重复享受待遇。
问:能不能报销异地的门诊费用?
答:可以。我区参保人员无需办理异地门诊就医备案,凭社会保障卡或医保电子凭证在异地开通了门诊共济保障的定点医药机构可直接联网结算;对未开通异地联网结算的,持相关资料到区医保局或指定医疗机构报销。
问:报销普通门诊费用,需不需要提前办理什么手续?
答:不需要。参保人员在符合联网结算条件的定点医药机构门诊就诊、购药时,凭社会保障卡或医保电子凭证可直接报销门诊费用。
问:医保个人账户余额为0元,还能不能报销?
答:可以。经医保统筹基金报销后,需要由个人负担的费用,可以使用本人个人账户余额支付,也可现金支付。
问:每次门诊购药都扣起付线吗?
答:患者在医药机构购药合规费用累计达到起付线就可以报销,全年只扣一次起付线。
问:门诊共济后个人账户减少会影响待遇吗?
答:不会。改革后,职工医保个人账户划入额度有所减少,但并不意味着个人的保障待遇会降低。
首先,个人账户改革以后,前期个人账户积累的基金仍然属个人权益,用于支付个人医疗费用的同时,扩大到家庭成员之间的共济使用。其次,在改革个人账户的同时,通过基金的平衡转移,建立了两个新的门诊费用报销机制,总体来说待遇更好了,保障层次更高了。今后,门诊费用报销水平还将稳步提高。最后,现行的职工医保特殊疾病门诊保障政策继续施行,并不会因为建立门诊共济保障机制而影响原有待遇。
问:普通门诊费用在区内哪些医药机构可以报销?
答:目前,我区开通了门诊统筹结算的定点医疗机构有51家,都可以进行门诊购药并报销。定点零售药店需具备对所售药品实现电子追溯、进销存管理系统与医保系统对接、电子处方流转等条件。我们将按照国家、省、市改革要求,遴选资质合格、管理规范、信誉良好且符合条件的定点零售药店纳入门诊共济保障服务范围,最大程度满足参保职工的购药需求,使购药更方便、报账更快捷。
问:家庭成员共济能不能共用普通门诊费用?
答:不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员之间的共济,不能共济使用普通门诊待遇报销,普通门诊待遇仅限参保人员本人享受。
问:门诊特殊疾病患者还可以享受普通门诊吗?
答:可以。我区门诊特殊疾病患者在定点医疗机构因治疗门诊特殊疾病发生的就医购药费用,首先按门诊特殊疾病政策报销,门诊特殊疾病报销限额用完后,可按普通门诊统筹待遇报销。
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