政府信息公开

广区人社发〔2018〕11号

各乡镇人民政府、街道办事处，医疗保险协议医疗机构：

现将《广安市广安区城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊补助管理办法实施细则》印发你们，请遵照执行。

广安市广安区人力资源和社会保障局

2018年2月6日

广安市广安区城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊补助管理办法实施细则

第一章  总则

第一条  根据《广安市人民政府关于印发广安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（广安府发〔2017〕17号）和《广安市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊补助管理办法》（广安人社发〔2017〕107号）有关规定，为加强和完善我区城乡居民门诊特殊疾病管理，保障参保人员医疗需求，方便其申办和享受特殊疾病门诊补助，结合我区实际情况，制定本实施细则。

第二条  本细则所称特殊疾病是指病情相对稳定，需长期服药或门诊治疗并纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金补助范围的慢性或重症疾病。

第三条  凡参加我区城乡居民医保的人员（以下简称“参保人员”）并在城乡居民医保待遇享受期内，所患疾病在本细则规定的特殊疾病病种范围，均可申请特殊疾病门诊补助待遇。

第四条  纳入城乡居民医保特殊疾病门诊管理的病种包括：

一类(16种)：甲状腺功能亢进及低下,糖尿病伴眼部（心、脑、肾脏、周围神经病变及酮症酸中毒等）并发症，高血压Ⅱ期以上伴心（脑、肾等）损害并发症，冠心病，急性风湿性心脏病，慢性肺源性心脏病，肝硬化失代偿期，帕金森氏病，重症精神病（主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等），艾滋病，结核病，强直性脊柱炎，矽肺（三期），先天性心脏病（手术后不纳入），癫痫，脑血管意外后遗症。

二类（8种）：恶性肿瘤，白血病，再生障碍性贫血，慢性肾功衰竭（尿毒症期），器官移植患者，系统性红斑狼疮，地中海贫血，白塞氏病。

第二章  申请、年审和复查

第五条  参保人员初次申请特殊疾病病种，应向户籍所在地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心申请，填写《广安市城乡居民医保特殊疾病病种认定表》（一式两份），也可通过广安市人力资源和社会保障局网站下载《广安市城乡居民医保特殊疾病病种认定表》，并附本人近两年内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）患特殊疾病的住院病历1份（含各种检查报告、恶性肿瘤附病理组织诊断报告书、疾病诊断证明等病情资料）。特殊疾病门诊申请时间为每年3月、6月、9月，各申报医疗机构应于每年3月、6月、9月月末将申请资料报广安区人民医院体检科，区人民医院体检科则按照交资料先后顺序次月合理安排体检时间并通知申报医疗机构，同时将申请特殊疾病门诊名单、资料汇总后报备区医保局。体检后区人民医院体检科应及时将结果反馈区医保局和申报医疗机构。

第六条  经认定属于本办法第四条规定的疾病，由广安区人民医院组织检查或鉴定，合格后签署意见并加盖公章，报区医保局认定。未经区医保局认定的，不予纳入城乡居民医保特殊疾病病种管理。

区人力资源和社会保障局和区医疗保险局将对享受特殊疾病门诊补助的参保人员进行抽查核实，对核实不符合享受条件的纳入了特殊疾病门诊补助范围，将追究相关单位及人员的责任。

第七条  享受特殊疾病门诊待遇的参保人必须在当年3月前往户籍所在地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行年审，否则将取消当年度特殊疾病门诊待遇，次年需重新年审方可享受。各中心卫生院3月末将已年审人员名单交区医保局备案，年审时不收取任何费用。

第八条  对部分特殊疾病病种可以治愈的，实行定期享受制度，每满2年开展一次复查，经复查，未完全治愈的，继续享受特殊疾病门诊补助待遇，完全治愈的，取消享受特殊疾病门诊补助待遇。

第九条  纳入特殊疾病病种复查的有：（1）甲状腺功能亢进及低下；（2）重症精神病，主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等；（3）结核病；（4）脑血管意外后遗症。

第十条  符合特殊疾病病种复查的参保人员，待遇享受每满2年后主动到广安区人民医院体检科申请复查（复查日期为期满后3个月内）；未主动申请复查的按治愈处理，并取消享受特殊疾病门诊补助待遇。复查结果符合继续享受特殊疾病门诊待遇的，其复查费可在当年度特殊疾病门诊补助标准额度中报销。复查时广安区人民医院体检科应按照病种合理安排检查内容，不得增加复查人员不合理的个人负担。

第三章  支付标准

第十一条  特殊疾病门诊医疗费用补助实行定额管理，且医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和收费标准。

一类病种：患一类病种的门诊医疗费用，每人每年补助标准不超过1000元。

二类病种：患二类病种的门诊医疗费用，每人每年补助标准不超过5000元。

参保患者同时患一类和二类病种的，每人每年补助标准不超过5000元。

第十二条  一类病种报销比例为75%，二类病种报销比例为85%，每人每年报销不超过规定标准。特殊疾病门诊补助费用纳入城乡居民医保基金年度最高支付限额内管理。

第十三条  享受特殊疾病门诊补助参保人员发生的门诊医药费用，按城乡居民基本医疗保险报销有关规定执行且与病种不符的医药费用个人全部自付。当年度未参加城乡居民医保则不予报销特殊疾病门诊补助。

第四章  医疗费用结算

第十四条  各定点医疗机构需向区医保局申请开展特殊疾病门诊结算业务并签订服务协议。各定点医疗机构应为特殊疾病门诊参保人员开设绿色通道，免除该类人员挂号费用，在为其开具特殊疾病门诊处方时可按国家处方法规定和参保人员实际病情最大限度开具处方药量。各定点医疗机构及时在金保系统中结算特殊疾病门诊费用后按月向区医保局申报拨付。

第十五条  参保人员在区内定点医疗机构发生的当年度门诊特殊疾病医疗费用，应由城乡居民医保基金支付的费用，由区医保局与定点医疗机构结算支付。需个人支付的费用，由参保人与定点医疗机构结算。当年度特殊疾病门诊最后结算时间为12月20日，届时未使用的当年度特殊疾病门诊补助余额清零。

第十六条  参保人员在市外医疗机构发生的门诊特殊病种费用，由参保人员先行垫付，后持市外医疗机构门诊发票，药品处方（检查报告）从每年11月1日起至12月20日到户籍所在地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心报销当年度门诊特殊疾病费用，对未报销的当年度特殊疾病门诊补助余额清零。

第五章  信息管理

第十七条  各定点医疗机构在结算特殊疾病门诊医疗费用时，发现参保人员在金保系统中身份信息有误，及时联系区医保局核实处理，不得在信息未核实前报销或推诿参保人自行处理。

第十八条  各定点医疗机构在申报、认定、年审和复查工作中应遵守工作保密制度，不得泄漏参保人员特殊疾病个人信息，如有违反将按服务协议处理，如造成法律责任由责任单位及人员自行承担。

第六章  附则

第十九条  本细则实施前，参保人已在我区享受特殊疾病门诊待遇的，凡符合（广安人社发〔2017〕107号）文件规定的特殊疾病病种并在城乡居民医保待遇期内继续享受特殊疾病门诊待遇。

第二十条  本实施细则从2018年1月1日起执行。原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险有关特殊疾病门诊的文件同时废止。

第二十一条  本实施细则由区人力资源和社会保障局负责解释。

附件：广安市广安区城乡居民医保特殊疾病病种认定表