一、法律法规和政策文件

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

二、 服务对象

辖区35岁及以上常住居民中原发性高血压/2 型糖尿病患者

三、服务机构信息

社区卫生服务中心（站）及乡镇卫生院、村卫生室

四、服务时间

工作日：8：30-12:00，14:30-18:00

五、服务项目和内容

（1）筛查：对辖区内 35 岁及以上常住居民进行免费血压测量，对高血压/糖尿病高危人群进行生活方式指导。

（2）随访评估：对高血压/糖尿病患者每年提供至少4 次面对面的随访。

（3）分类干预：对随访慢病患者的血压/血糖情况进行分类，对控制满意和控制不满意的情况，按照服务规范进行分类干预。

（4）健康体检：对慢病患者每年进行一次较全面的健康体检，具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

六、服务流程

七、服务要求

（1）慢病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢病患者的患病情况。

（4） 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢病患者健康管理服务。

（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，并进行网络上传。

八、投诉举报电话以及网上投诉渠道：0826-2248588