高血压

一、法律法规和政策文件:《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》

二、服务对象:35岁及以上常住居民中原发性高血压患者

三、服务机构:名称:辖区内各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心

地点:辖区内各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心

服务时间:全年

四、服务内容:

(一)筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压(非同日三次测量)。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

3.如有以下六项指标中的任一项高危因素,建议每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导:(1)血压高值(收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg);(2)超重或肥胖,和(或)腹型肥胖:超重:28kg/m2>BMI≥24kg/m2;肥胖:BMI≥28kg/m2腰围:男≥90cm(2.7尺),女≥85cm(2.6尺)为腹型肥胖(3)高血压家族史(一、二级亲属);(4)长期膳食高盐;(5)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml);(6)年龄≥55岁。

(二)随访评估

对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。

(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。

(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。

(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

(5)了解患者服药情况。

五、服务流程:(一)高血压筛查流程图

(二)高血压患者随访流程图

六、服务要求:

(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

七、投诉电话:08262248599

Ⅱ型糖尿病

一、法律法规和政策文件:《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》

二、服务对象:辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者

三、服务机构:名称:辖区内各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心

地点:辖区内各乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心

服务时间:全年

四、服务内容:

(一)筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

(二)随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。

(三)分类干预(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访。

2.对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。

3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

五、服务流程

六、服务要求:

(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

七、投诉电话:08262248599