广安区府办发〔2021〕35号

广安市广安区人民政府办公室

转发广安市人民政府办公室关于印发广安市

职工基本医疗保险实施办法的通知的

通知

各乡镇人民政府，各街道办事处，区级各部门，临港经开区管委会：

为切实做好我区职工基本医疗保险工作，现将《广安市人民政府办公室关于印发广安市职工基本医疗保险实施办法的通知》（广安府办发〔2021〕32号）转发你们，请认真遵照执行。

广安市广安区人民政府办公室

2021年11月29日

广安市人民政府办公室

关于印发广安市职工基本医疗保险实施办法的通知

广安府发〔2021〕32号

主送：略

《广安市职工基本医疗保险实施办法》已经五届市政府第80次常务会议审议通过，现印发你们，请认真遵照执行。

广安市人民政府办公室

2021年11月10日

广安市职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《四川省人民政府关于印发四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发〔1999〕30号）、《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（川办发〔2016〕45号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）实行市级统筹，全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办服务、信息系统。

第三条职工医保应遵循以下原则：

（一）基本医疗保障水平与全市经济发展水平相适应；

（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（三）基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；

（四）职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合；

（五）职工医保基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第四条市、县（市、区）人民政府、园区管委会负责职工医保的统筹协调工作。

第五条有关部门按照下列规定做好职工医保工作：

（一）医保部门及其经办机构负责职工医保工作的组织实施、管理监督和经办，协助税务部门做好职工医保基金征收工作；

（二）税务部门负责职工医保基金征收；

（三）卫生健康部门负责定点医疗机构医疗服务行为和质量的监督管理；

（四）公安部门负责户籍信息查询、比对，负责依法对涉嫌欺诈骗取医疗保险基金案件的立案侦办；

（五）财政部门负责会同相关部门做好基金监督管理工作，负责预算安排政策宣传、参保征缴工作经费，负责预算安排职工医保基金监管、医保支付方式改革等专项工作经费；

（六）审计部门负责对医保基金的管理和使用情况进行审计监督；

（七）市场监管部门负责对定点医药机构药品、医疗器械的质量安全和价格、医疗服务价格等进行监督检查。

第二章参保

第六条参保范围和对象

（一）用人单位及其从业人员、退休（职）人员；

（二）各类灵活就业人员（包括：自主创业、自谋职业人员；非全日制从业人员及其他灵活就业人员；无雇工的城镇个体工商户等）；

（三）领取失业保险金人员及领取失业保险金期间的被征地农民；

（四）法律法规及政策规定的其他单位和人员。

第七条职工医保参保登记、变更和注销，按照国家、省、市有关规定执行。

第三章基金筹集

第八条职工医保基金由用人单位和参保人员缴纳的职工医保费、存款利息及按规定纳入职工医保基金的其他收入组成。

第九条单位职工医保费由参保单位及其从业人员、退休（职）人员共同缴纳。缴费总额=单位缴费基数×单位缴费比例+个人缴费基数×个人缴费比例。

（一）缴费基数。职工个人以上年度本人工资总额为缴费基数（上年度无工资的以本年度工资作为缴费基数）；工资总额低于上年度统计部门公布的全省城镇全部单位就业人员平均工资（以下简称“年度省平工资”）80%的，以年度省平工资80%为缴费基数。

未达到规定缴费年限的退休人员以本人年度退休费总额为缴费基数（无退休费或本人年度退休费总额低于年度省平工资80%的，以年度省平工资80%作为缴费基数）。在职职工和退休人员缴费基数的总额为单位缴费基数。

（二）缴费比例。单位缴费比例为6%、个人缴费比例为2%。

（三）工资总额的构成。职工工资总额按统计部门规定的口径计算。

第十条领取失业保险金人员和领取失业保险金期间的被征地农民以年度省平工资为缴费基数，缴费比例8%，由失业保险经办机构按月统一缴纳。

第十一条灵活就业人员以年度省平工资为缴费基数，达到退休年龄后可一次性缴纳所差年限的职工医保费。新参保的灵活就业人员缴费比例为8%。

第十二条建立职工医保最低缴费年限制度。

本办法中的最低缴费年限指参保对象在广安市实际参保缴费的年限。

在我市实际最低缴费年限须累计男满20年、女满15年且达到退休年龄的，方可终生享受本市职工医保退休待遇。

如达到规定缴费年限但未达到退休年龄的，应当继续不间断缴费至退休年龄；如达到退休年龄但未达到规定缴费年限的，应当继续缴费至规定缴费年限。

第十三条单位职工达到退休年龄但未达到规定最低缴费年限的，需按本办法第九条规定继续逐月缴纳职工医保费，也可一次性缴纳所差年限的职工医保费。

单位退休人员一次性缴纳所差年限的职工医保费，以本人办理清算年度月退休费的12倍作为缴费基数（本人清算年度月退休费的12倍低于年度省平工资80%或无退休费的，以年度省平工资80%作为缴费基数），缴费比例为8%。

第十四条基金缴费方式

（一）参保单位应按时足额缴纳职工医保费，其中个人缴纳部分由单位代扣代缴。财政统发工资的单位，由同级财政将单位缴纳部分全额预算并按月足额拨付到用人单位。

（二）各类灵活就业人员在每年第四季度一次性缴清下年度职工医保费。未进入待遇享受期死亡的，已缴纳的下年度医保费全额退还；已进入待遇享受期死亡的，已缴纳的医保费不予退还。

（三）参保人员一次性清算费用后死亡的，已缴纳的费用不退还。

第十五条参保单位和个人未按照本办法规定按时足额缴纳职工医保费的，按下列规定办理：

（一）参保单位和参保人员无故不缴纳费用，从不缴纳费用之日起，暂停享受职工医保统筹基金待遇；

（二）灵活就业人员未在规定时间内续保缴费的，从次年1月1日起，暂停享受职工医保统筹基金待遇；

（三）参保单位或参保人不缴纳费用时间3个月（含）内的，可足额补缴职工医保费，连续计算缴费年限，并连续享受职工医保待遇；不缴纳费用时间3个月以上的，视为中断参保，从不缴纳费用之日起发生的医疗费医保统筹基金不予支付，再参保时按新参保人员设置待遇等待期，缴费年限累计计算。

第四章待遇

第十六条职工医保待遇包括住院、门诊共济、个人账户、特殊疾病门诊等医疗费用报销。

第十七条职工个人账户政策根据国家、省有关政策另行制定。

第十八条下列情况发生的医疗费用不属于职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国（境）外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）在非医保定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；

（七）国家、四川省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第十九条在定点医疗机构发生的医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，依法向第三人追偿。

第二十条参保人员住院费用，按照以下规定报销：

（一）政策范围内的市内住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行；

（二）政策范围内的市外住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行；

（三）参保人员到广安市行政区域外就医的，登记备案及待遇标准按照有关规定执行；

（四）参保人员按照规定办理了转院手续，从起付标准低的医疗机构转入起付标准高的医疗机构住院治疗的，转院起付标准按两个医疗机构起付标准之间的差额计算；由起付标准高的医疗机构转入起付标准低的医疗机构住院治疗的，住院费用报销时不再扣减起付标准；

（五）参保人员市内住院用药使用政策范围内中药饮片的，提高报销比例5个百分点；

（六）参保人员因急救、抢救，当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入住院医疗费用按规定报销。

第二十一条以下医疗费用由个人自付：

（一）起付标准以下的住院费用；

（二）职工医保诊疗项目目录范围规定的部分支付项目个人先行自付10%，乙类药品个人先行自付10%后，再按本办法规定的比例报销。

第二十二条职工医保住院报销金额=（住院总费用-自费费用-起付标准-个人先行自付）×支付比例。

第二十三条恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析、器官移植患者门诊抗排异治疗、特殊药品等报销政策按有关规定执行。

第二十四条参保人员在一个保险年度内符合职工医保政策规定报销的医疗费用，最高支付限额为25万元，跨年度的医疗费用分段计入最高支付限额。

第二十五条新参加基本医疗保险的人员参加职工医保，个人账户资金从缴费之月起划入，并从缴费之月起设立6个月医疗待遇等待期，等待期内发生的医疗费用医保统筹基金不予支付，等待期满后发生的医疗费用按规定在医保统筹基金中报销，跨等待期的费用据此分段计算。

第二十六条在突发重大公共卫生事件期间，医疗保障按照国家、省有关政策执行。

第五章医疗服务及费用结算管理

第二十七条职工医保实行医疗保险服务定点管理。医保经办机构与医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按协议约定执行。

建立定点医药机构协议履行评估制度。由市、县（市、区）、园区医保经办机构对医疗保险定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）执行医保政策和履行医保服务协议等情况进行年度协议履行评估。年度协议履行评估结果与定点医药机构次年服务协议续签、付费总额控制指标、年终超额补偿指标、信用积分、基金监管等进行挂钩管理。

第二十八条参保人员应按规定凭社会保障卡或医保电子凭证等在定点医药机构就医购药和联网即时结算。

参保人员在定点医药机构发生的符合职工医保基金支付范围的医药费用，属于个人承担的部分，由定点医药机构与个人结算；属于职工医保基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医药机构直接结算。

第二十九条参保人在市外未实现异地联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构或指定医疗机构按规定结算。

参保人员当年发生的医疗费用，申请报销时间不超过次年3月31日，特殊情况除外。

第三十条参保人员的住院医疗费用，按参保人员入院时的参保险种结算，执行出院时该险种的医保政策。

第六章基金管理和监督

第三十一条职工医保基金纳入市财政专户，全市统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用的管理模式。实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算。

第三十二条基金监督

（一）内部监督检查。市、县（市、区）、园区医疗保障、财政、税务部门定期或不定期对职工医保基金收支预（决）算执行、基金运行等情况进行内部审计，对医疗保险经办机构经办情况进行监督检查，确保基金安全。

（二）信息化监督管理。定点医疗机构应按规定和约定将HIS系统、基卫系统、进销存系统等内部业务和管理信息系统与医保信息系统全面对接，实时传输医疗数据，提升智能审核和智能监管水平。

（三）建立医疗保障基金监管信用体系。按规定建立红黑名单、积分管理、信用评价等制度，加强信用信息平台建设，强化评价结果运用，对使用医疗保险基金的单位、个人实行守信激励和失信惩戒，与医保服务资格、付费总额控制、基金结算和拨付、基金监管、医保待遇等挂钩管理；相关部门对违法违规及失信行为，在职称评定、年度考核、机构等级晋升、专项经费、财政资金支持、评先评优等方面实施联合惩戒。

（四）建立联合监管制度。加强部门协调配合，医疗保障、卫生健康、市场监管等相关部门每年定期或不定期开展对定点医药机构的联合检查。

（五）建立案件线索违纪违规移送和两法衔接制度。对违反党纪政纪规定、失职渎职和涉嫌犯罪的线索和问题，分别移送纪检监察机关、司法机关依纪依法处理。

第七章附则

第三十三条市医保局会同有关部门对职工医保就医管理、特殊疾病门诊管理、基金市级统筹管理等政策依法制定实施细则。

第三十四条医保部门会同财政、税务部门根据经济社会发展及医疗保险基金运行情况，对筹资和待遇政策等适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第三十五条老红军、离休人员、伤残军人，其医疗保障政策仍按原规定执行。

第三十六条特殊人群的医疗保障政策按国家、省、市相关规定执行。

第三十七条本办法的退休费包含退休金、基本养老金等退休待遇。

第三十八条本办法下列用语的含义：

“退休年龄”指单位职工达到国家法定退休年龄；对灵活就业人员，以在我市开始领取基本养老金的年龄视为退休年龄。

“自费”指在实际发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险支付范围，全部应由个人支付的费用。

“自付”指在实际发生的医疗费用中，属于基本医疗保险支付范围，按规定比例报销后，应由个人支付的费用。

第三十九条本办法自公布之日起施行。原政策与本办法不一致的，以本办法为准。

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