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四川懋羿建设工程有限公司“8.25”一般高处坠落事故调查报告

发布时间: 2019-01-02 11:58:13   作者:本站编辑

 2018年8月25日7时左右,广安区恒升镇恒升中学农村教师周转宿舍建设项目施工现场发生一起高处坠落事故,造成1名工人死亡,直接经济损失约70万元。事故发生后,广安区委、区政府领导高度重视并相继作出重要指示,要求切实做好善后工作,认真开展事故调查处理。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条、四川省《生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省人民政府令第225号)第十七条、第二十一条相关规定,经区人民政府授权同意,广安市广安区安全生产监督管理和环境保护局牵头成立了广安市广安区相关部门组成的四川懋羿建设工程有限公司“8.25”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),由广安区安监环保局党组书记、局长苟迎春任组长,广安区监察委、广安区总工会、广安区教科体局、广安区公安分局、广安区安监环保局、恒升镇人民政府派员组成,并邀请广安区检察院派员参加事故调查。

事故调查组经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质及责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下:

一、事故概述

(一)事故发生时间:2018年8月25日7时30分许。

(二)事故发生单位:四川懋羿建设工程有限公司。

(三)事故发生地点:广安区恒升镇恒升中学农村教师周转宿舍建设项目6楼正面外架。

(四)事故类别:高处坠落。

(五)死亡人数:1人。

(六)直接经济损失:约70万元。

二、基本情况

(一)事故单位基本情况

施工单位:四川懋羿建设工程有限公司成立于2016年1月11日,法定代表人:郭海燕;住所:成都市金牛区金府路593号7栋8层6号;注册资本:(人民币)伍仟壹佰捌拾万元;统一社会信用代码:91510106MA61T81T2R;安全生产许可证编号:(川)JZ安许证字〔2017〕000257;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),建筑业企业资质:建筑工程施工总承包叁级。经营范围:建筑工程设计与施工;建筑劳务分包;地基与基础工程施工;市政公用工程施工;预拌混凝土工程施工;电力工程、输变电工程、机电设备安装工程、城市及道路照明工程、水利水电工程、河湖整治工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、建筑装修装饰工程、公路交通工程、公路工程、园林绿化工程、古建筑工程、桥梁工程、隧道工程、环保工程设计与施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

监理单位:成都市府南河建设监理咨询有限责任公司成立于1996年12月15日,法定代表人:杨家文;住所:成都市武科西四路9号2层;注册资本:(人民币)叁佰万元;统一社会信用代码:915101002018933942;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。经营范围:工业与民用建筑安装工程监理,公用及市政建设工程监理,各类煤炭工业和非煤工业矿山建筑安装工程的建设监理;工程建设技术咨询服务;建设项目管理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)企业资质:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、矿山工程监理乙级。

建设单位:四川省广安恒升中学校(以下简称恒升中学),法定代表人:游本元;开办资金:伍佰壹拾壹万元人民币;统一社会信用代码:12511301452258918F;住所:广安区恒升镇新街3号;举办单位:广安市广安区教育局。业务范围:实施高中、初中学历教育,促进基础教育发展,高中、初中学历教育,相关社会服务。

(二)事故单位项目建设基本情况

广安区恒升中学农村教师周转宿舍建设项目,建设单位为恒升中学,施工单位为四川懋羿建设工程有限公司,监理单位为成都市府南河建设监理咨询有限责任公司。该工程位于恒升中学,总建筑规模为新建农村教师周转宿舍60套、建设面积2100m2、围墙200米,工程总造价为322.2465万元,计划开工日期2017年10月26日,计划竣工日期2018年6月25日,建设工期240天。

2018年5月22日,广安区住建局向恒升中学出具了《广安市广安区住房和城乡建设局非政府投资的应急工程、公益性项目、市政基础设施工程开工批复》(广区住建施2018(14)号),同意恒升中学实施的广安区恒升中学农村教师周转宿舍建设项目开工建设。

(三)事故有关责任单位履职情况

1、广安区住建局。负责核发区本级房屋《建筑工程施工许可证》、《建设工程规划许可证》;负责全区场镇规划区房屋工程建设、施工占道、建筑工地的监察工作,依法对违法建设行为调查取证、提出处理意见、送达和执行行政机关的处罚决定;负责监督检查全区住房城乡建设系统安全生产工作,负责区本级建筑施工现场的安全巡查和监督检查。由于广安区恒升中学农村教师周转宿舍建设项目(以下简称“恒升中学教师周转房项目”)为民生工程,因征拨土地需要一定时间审批等原因未能及时办理施工许可证。区住建局为规范该项目的质量安全监管,通知该项目业主单位恒升中学于2017年11月14日填报了《政府投资工程(应急工程、民生工程、市政基础设施工程)开工审批表》。2018年5月22日,区住建局向恒升中学发出《非政府投资的应急工程、公益性项目、市政基础设施工程开工批复》(广区住建施2018(14)号),同意恒升中学教师周转房项目开工建设,并要求90日内完成相关规划建设手续。5月25日,区住建局签发恒升中学教师周转房项目的《政府投资工程(应急工程、民生工程、市政基础设施工程)开工审批表》。2018年4月、6月、7月,区住建局安全股先后3次到恒升中学教师周转房项目建设工地进行安全检查,发现存在外架搭设不规范等安全隐患,以书面形式向施工单位发出整改通知,施工单位以书面形式作了回复,但区住建局安全股收到回复后,未对其整改情况进行核查。

2、广安区教科体局。负责督促、指导各类学校的安全管理工作;负责指导全区学校教学、实验用房和学生、教师生活用房的建设。2017年11月至2018年7月,区教科体局计财股先后6次参与对恒升中学教师周转房项目的工程质量检查,同时检查了该工程的安全生产情况,并要求恒升中学和施工单位做好安全生产工作。2018年8月1日,区教科体局计财股对恒升中学教师周转房项目进行了一次安全排查,发现部分平网、立网不完整,以口头形式对恒升中学和施工单位提出了整改要求。

3、恒升镇人民政府。恒升中学教师周转房项目所在地属于恒升镇人民政府辖区。2018年1月至8月,恒升镇村建所对该项目先后进行13次安全检查,发现存在部分工人未系安全带等问题,以书面形式向施工单位发出8次整改通知,施工单位以书面形式作了回复。

4、恒升中学。恒升中学总务处负责办理该项目的开工审批,总务处和安办负责该项目的安全监管工作。由于恒升中学教师周转房项目为省定的民生工程和应急工程,且项目的征拨土地需要省国土局审批,为了不耽误工期,2017年11月14日,恒升中学总务处主任曾令其向区住建局填报恒升中学教师周转房项目的《政府投资工程(应急工程、民生工程、市政基础设施工程)开工审批表》。2017年6月至2018年8月,恒升中学先后安排总务处主任曾令其、副主任欧居奇每日在工地值守,并每周安排人员到工地检查1-2次,以书面形式向施工单位发出4次整改通知,并对整改情况进行了核查。因事故发生时间为暑假的周六上午7时30分左右,非工地上班时间,恒升中学校安排的暑假值班人员、现场管理人员均未在岗,未及时监管到位。

(四)死者基本情况

熊大章:男,汉族,现年67岁,家住四川省广安市广安区恒升镇茶坪村6组1号,身份证号:512925195101146393。

三、事故发生、抢救及善后处理情况

(一)事故发生、抢救情况

2018年8月25日6时30分左右,外架负责人邹儒辉带领外架工人熊大章和邓名3人到四川懋羿建设工程有限公司承建的广安区恒升中学农村教师周转宿舍建设项目进行外架搭设。邹儒辉与熊大章负责周转房6层正面的外架搭设工作,邓名负责在屋面整理材料。7时30分左右,熊大章(此时戴了安全帽、系了安全带)完成了外架搭设工作,随后邹儒辉安排他下班。熊大章将安全带取下,在抓住窗框准备翻进室内的过程中,脚下踩滑且手上未抓紧窗框,导致身体后仰坠落,从6楼外架摔至地面。现场管理人员立即拨打120急救电话,恒升镇卫生院医护人员到达现场后将熊大章送往恒升镇卫生院进行抢救,熊大章经抢救无效于9时左右死亡。

(二)善后处理情况

事故发生后,区公安分局、区安监环保局、区教科体局、区住建局、恒升镇人民政府等单位相继派员赶赴事故现场进行处置。目前,公司已与死者家属达成了赔偿协议,死者家属情绪稳定,善后工作已处理完毕。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

熊大章在未系安全带的情况下在搭设不规范、软硬安全防护不到位的6楼外架上冒险进出,从外架上踩滑抓滑跌落,是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.四川懋羿建设工程有限公司作为该工程的施工单位,未健全安全生产责任制,安全管理制度不完善,未成立安全管理机构,未层层签订安全目标责任书,安全会议记录不完善;使用不具备外架搭设资质及登高架设作业资质的外架班组从事外架搭设,未按照脚手架专项施工方案进行搭设,导致外架搭设不规范,软硬安全防护不到位;事发当天现场负责人、安全员、施工员均未在现场,无法人郭海燕到现场检查的记录,对施工现场的监督管理不到位;对死者未进行三级安全教育培训,未进行书面的安全技术交底,未发放劳动防护用品,未针对生产安全事故应急救援预案进行演练,是事故发生的重要间接原因。

2.成都市府南河建设监理咨询有限责任公司作为该工程的监理单位,未如实记录监理日志、旁站记录,对施工现场的监督、检查、整改验收不到位,未及时发现并制止不具备外架搭设资质及登高架设作业资质的外架班组从事外架搭设,是事故发生的次要间接原因。

3.恒升中学作为该工程的建设单位,对施工作业现场和安全管理上的隐患督促、检查不到位,是事故发生的次要间接原因。

4.广安区住建局作为建筑行业主管部门,对该工程检查次数较少;在检查中发现该工程存在外架搭设不规范等问题,虽对施工单位发出整改通知,但在收到整改回复后未对其整改情况进行核查,是事故发生的次要间接原因。

5.熊大章安全意识淡薄,无登高架设作业资质的情况下冒险作业,是事故发生的次要间接原因。

(三)事故性质

经调查认定,这是一起四川懋羿建设工程有限公司现场安全管理不到位而发生的一般生产安全责任事故

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

(一)对相关责任单位的责任认定及处理建议

1、四川懋羿建设工程有限公司。该公司作为该工程的施工方,未健全安全生产责任制,安全管理制度不完善,未成立安全管理机构,未层层签订安全目标责任书,安全会议记录不完善;使用不具备外架搭设资质及登高架设作业资质的外架班组从事外架搭设,未按照脚手架专项施工方案进行搭设,导致外架搭设不规范,软硬安全防护不到位;事发当天现场负责人、安全员、施工员均未在现场,无法人郭海燕到现场检查的记录,对施工现场的监督管理不到位;对死者未进行三级安全教育培训,未进行书面的安全技术交底,未发放劳动防护用品,未针对生产安全事故应急救援预案进行演练,是造成此次事故的主要直接责任单位。建议由区安监环保局依照相关法律法规对四川懋羿建设工程有限公司作出处理。

2、成都市府南河建设监理咨询有限责任公司。该公司作为该工程的监理方,未如实记录监理日志、旁站记录,对施工现场的监督、检查、整改验收不到位,未及时发现并制止不具备外架搭设资质及登高架设作业资质的外架班组从事外架搭设,是造成此次事故的次要直接责任单位。住建局依照相关法律法规对成都市府南河建设监理咨询有限责任公司作出处理。

(二)对相关责任人员的责任认定及处理建议

1、熊大章,四川懋羿建设工程有限公司外架工。安全意识淡薄,无登高架设作业资质且未系安全带的情况下冒险进出外架,直接导致事故发生。鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。

2、郭海燕,四川懋羿建设工程有限公司法人。未健全安全生产责任制,安全管理制度不完善,未成立安全管理机构,未层层签订安全目标责任书;无到现场检查的记录,未组织制定安全教育培训计划,是此次事故的重要管理责任人员。建议由区安监环保局依照相关法律法规对四川懋羿建设工程有限公司郭海燕作出处理。

3、李洪波,四川懋羿建设工程有限公司项目经理。使用不具备外架搭设资质及登高架设作业资质的外架班组从事外架搭设,未督促按照脚手架专项施工方案进行搭设,导致外架搭设不规范,软硬安全防护不到位;未在施工现场,对现场监督管理不到位;对死者未进行三级安全教育培训,未进行书面的安全技术交底,未发放劳动防护用品,未针对生产安全事故应急救援预案进行演练,是此次事故的次要管理责任人员。建议由四川懋羿建设工程有限公司依照相关法律法规对李洪波作出处理,并报区安监环保局备案。

4、邹儒辉,外架负责人。整个外架班组不具有外架搭设资质及登高架设作业资质,是此次事故的次要管理责任人员。建议由四川懋羿建设工程有限公司依照相关法律法规对邹儒辉作出处理,并报区安监环保局备案。

5、杨家文,成都市府南河建设监理咨询有限责任公司法人。对施工现场的监督、检查、整改验收不到位,是此次事故的次要管理责任人员。建议由区住建局依照相关法律法规对成都市府南河建设监理咨询有限责任公司杨家文作出处理。

(三)对监管单位及人员的责任认定及处理建议

广安区教科体局、恒升镇人民政府按照相关要求进行了履职;广安区住建局作为事故项目的行业主管部门,对事故项目检查次数较少,对安全隐患整改情况的检查不到位,是事故发生的次要间接责任单位;恒升中学作为事故项目的建设单位,对施工作业现场和安全管理上的隐患督促、检查不到位,是事故发生的次要间接责任单位。据此,建议作如下处理:

1、由广安区教科体局党委对广安区教科体局计财股副负责人张学举、工作人员周文提醒谈话;对恒升中学总务处主任曾令其、副主任欧居奇依纪依规进行处理,并将处理结果反馈至广安区纪委派驻安监环保局纪检组筹备组。

2、由广安区住建局党委对广安区住建局安全股长刘小刚及工作人员张川、陈吉泽谈话诫勉。

3、由恒升镇党委对恒升镇村建所长熊峰及工作人员许晓光、李波提醒谈话。

六、防范措施

为深刻吸取事故教训,杜绝此类事故再次发生,四川懋羿建设工程有限公司、成都市府南河建设监理咨询有限责任公司、恒升中学、广安区住建局、广安区教科体局、恒升镇人民政府等单位应采取以下措施:

(一)四川懋羿建设工程有限公司要深刻吸取事故教训,进一步完善相关手续,由区住建局和区教科体局督促整改。同时应当落实企业的主体责任,进一步健全安全生产责任制,按照《四川省生产经营单位安全生产责任规定》(省政府216号令)建立健全安全生产各项管理制度,层层签订目标责任书,完善安全教育培训和操作规程,做好施工现场的安全防护措施,切实加强施工现场的安全管理,全面、深入、细致开展隐患排查,及时治理各类事故隐患,杜绝同类事故再次发生。

(二)成都市府南河建设监理咨询有限责任公司加强对施工现场的安全监管力度,认真履职尽责,及时发现并督促施工方及时消除安全隐患,确保施工安全。

(三)恒升中学要加强对项目的监管,积极完善相关手续,采取必要措施督促监理公司认真履职尽责。

(四)广安区住建局要举一反三,进一步加强建筑领域的安全生产监督管理,认真查找建筑工程安全生产工作中的薄弱环节和突出问题,强化监督检查,做到严管重罚,确保建筑行业的生产安全。

(五)广安区教科体局要加强对恒升中学二期工程的相关手续的督促、检查,进一步强化教育系统施工项目的管理,杜绝此类事故再次发生。

(六)恒升镇人民政府要加大对本辖区内企业的日常监管力度,进一步加大对建筑施工安全的检查力度,对检查中发现的隐患要督促企业及时整改并对整改情况进行复查,避免事故发生。

 

四川懋羿建设工程有限公司

“8·25”一般高处坠落事故调查组

                 2018年12月21日